Клиентская анкета

Фамилия Имя *

Возраст *

Контакт для связи, (телефон, аккаунт в телеграм) *

Название курса в котором вы хотите участвовать в роли клиента *

Опишите коротко свою сложность и что уже делали для ее решения.
Что помогало, что не помогало? *

Если обращались к специалистам, опишите своими словами, что они делали.
Как повлияла на Вас такая работа? *

Что усиливает Вашу сложность? *

Что стало основным аргументом обратиться за консультациями сейчас? *

Были ли Вами за последние полгода перенесены хирургические операции? Если да, то какие? *

Имеется ли у Вас астма? *

Да Нет Другое

Имеется ли у Вас эпилепсия? *

Да Нет Другое

Состоите ли на учете у психиатра? Если да, то с каким диагнозом (впишите его в строке "Другое") *

Да Нет Другое

Состоите ли на учете у нарколога? Если да, то с каким диагнозом (впишите его в строке "Другое") *

Да Нет Другое

Принимаете ли препараты по назначению психотерапевта? Если да, то перечислите их название в строке "Другое" *

Да Нет Другое

Вы беременны? *

Да Нет

Хотите ли еще о чем-то заранее сообщить? *

Напишите дни недели и время дня, когда вы можете встречаться, лучше несколько вариантов *

Согласен не обработку персональных данных *

Клиентская заявка