НАВЫКИ ЭФФЕКТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
Клиентская заявка
Заполнив данную анкету, вы заявляете о своем желании участвовать в курсе в роли клиента
Фамилия Имя
Возраст
Контакт для связи (телефон, аккаунт в телеграм)
Название курса в котором вы хотите участвовать в роли клиента
Опишите коротко свою сложность и что уже делали для ее решения. Что помогало, что не помогало?
Если обращались к специалистам, опишите своими словами, что они делали. Как повлияла на Вас такая работа?
Что усиливает Вашу сложность?
Что стало основным аргументом обратиться за консультациями сейчас?
Были ли Вами за последние полгода перенесены хирургические операции? Если да, то какие?
Имеется ли у Вас астма?
Да
Нет
Свой вариант
Имеется ли у Вас эпилепсия?
Да
Нет
Свой вариант
Состоите ли на учете у психиатра? Если да, то с каким диагнозом (впишите его в строке Свой варианте)
Да
Нет
Свой вариант
Состоите ли на учете у нарколога? Если да, то с каким диагнозом (впишите его в строке Другое)
Да
Нет
Свой вариант
Принимаете ли препараты по назначению психотерапевта? Если да, то перечислите их название в строке Другое
Да
Нет
Свой вариант
Вы беременны?
Да
Нет
Хотите ли еще о чем-то заранее сообщить?
Напишите дни недели и время дня, когда вы можете встречаться, лучше несколько вариантов
Согласен не обработку персональных данных
Отправить
Оставляя заявку вы даете согласие на обработку персональных данных и политику конфиденциальности
Made on
Tilda
